Questionario anamnestico e triage

Gentile paziente,
Le sottoponiamo, mediante il presente questionario, delle domande obbligatorie per la valutazione preliminare nell’ambito della prevenzione della diffusione del COVID-19:





Ha avuto COVID 19?

SINO


Se la risposta è SI ed è guarito, (tampone negativo?)

SINO


E’ in quarantena?

SINO


Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone affette da COVID-19?

SINO


Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone in quarantena?

SINO


Negli ultimi giorni ha effettuato viaggi in aree a rischio?

SINO


Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone provenienti da aree a rischio?

SINO



Negli ultimi 14 giorni ha avuto/ha uno di questi sintomi?


Febbre/febbricola (superiore a 37,5°C)

SINO


Tosse e/o difficoltà respiratorie

SINO


Malessere, astenia

SINO


Cefalea

SINO


Congiuntivite

SINO


Sangue da naso/bocca

SINO


Vomito e/o diarrea

SINO


Inappetenza/anoressia

SINO


Confusione/vertigini

SINO


Perdita/alterazione dell’olfatto

SINO


Perdita di peso

SINO


Disturbi dell’olfatto e o del gusto

SINO


Ho preso visione della privacy policy ed acconsento al trattamento dei dati.


Infine, le chiediamo l’invio di fotografie, che riprenda l’area del problema, su:

Nell’attesa di quanto sopra Le inviamo cordiali saluti,
Lo staff clinico
Clinica Merli

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