Questionario anamnestico e triage

Gentile paziente,
Le sottoponiamo, mediante il presente questionario, delle domande obbligatorie per la valutazione preliminare nell’ambito della prevenzione della diffusione del COVID-19:

    Ha avuto COVID 19?

    SINO


    Se la risposta è SI ed è guarito, (tampone negativo?)

    SINO


    E’ in quarantena?

    SINO


    Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone affette da COVID-19?

    SINO


    Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone in quarantena?

    SINO


    Negli ultimi giorni ha effettuato viaggi in aree a rischio?

    SINO


    Negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti con persone provenienti da aree a rischio?

    SINO


    Negli ultimi 14 giorni ha avuto/ha uno di questi sintomi?

    Febbre/febbricola (superiore a 37,5°C)

    SINO


    Tosse e/o difficoltà respiratorie

    SINO


    Malessere, astenia

    SINO


    Cefalea

    SINO


    Congiuntivite

    SINO


    Sangue da naso/bocca

    SINO


    Vomito e/o diarrea

    SINO


    Inappetenza/anoressia

    SINO


    Confusione/vertigini

    SINO


    Perdita/alterazione dell’olfatto

    SINO


    Perdita di peso

    SINO


    Disturbi dell’olfatto e o del gusto

    SINO


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    Infine, le chiediamo l’invio di fotografie, che riprenda l’area del problema, su:

    Nell’attesa di quanto sopra Le inviamo cordiali saluti,
    Lo staff clinico
    Clinica Merli

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